筑波サーキットコース1000賃借申込

以下の項目に正確にご入力ください。
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【お申込者（ご契約者）ご住所】
〒−
ご住所
（都道府県以下）
（マンション・アパート名及び部屋番号）
TEL FAX 携帯
メールアドレス
（半角でご入力ください。正しく正確に入力されませんと、確認メールが返信されません）

【お申込者（ご契約者）名】※クラブ名、会社名、個人名等
（漢字）　（フリガナ）

【所属部署名】
 【ご担当者氏名】
（漢字）（フリガナ）

◆上記のお申込者名で　　初めての利用　過去に利用したことがある

◆過去に利用したことがある場合　　6ヶ月以内　1年以内　2年以内　2年以上前

【使用希望日】
( 1 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 2 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 3 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 4 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 5 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 6 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 7 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 8 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
( 9 )　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望
(10)　   2024年  月 日 （） 半日（午前・午後）・1日・延長希望

【使用内容】 該当するものにチェックしてください。
国産車両 外国産車両　　４輪 ２輪
走行会(グリップのみ) 走行会(ドリフト含む) 撮影 スクール 自動車タイヤテストなど
その他

◆車種、走行台数（予定含む）などをできる限り詳しくご記入ください。
　《例》4輪チューニングカーのグリップ走行会（ドリフト走行、テスト他）予定台数30台

【OPTION】 ご要望箇所にチェックしてください。
タイム計測 傷害保険加入 コースポスト員 医師 看護師 ガードマン

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