筑波サーキットコース1000賃借申込

以下の項目に正確にご入力ください。
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【お申込者(ご契約者)ご住所】

ご住所
(都道府県以下)
(マンション・アパート名及び部屋番号)
TEL FAX 携帯
メールアドレス
(半角でご入力ください。正しく正確に入力されませんと、確認メールが返信されません)

【お申込者(ご契約者)名】※クラブ名、会社名、個人名等
(漢字) (フリガナ)

【所属部署名】
【ご担当者氏名】
(漢字)(フリガナ)

上記のお申込者名で  初めての利用 過去に利用したことがある

過去に利用したことがある場合  6ヶ月以内 1年以内 2年以内 2年以上前

【使用希望日】
( 1 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 2 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 3 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 4 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 5 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 6 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 7 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 8 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
( 9 )    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望
(10)    2018年  日 ( 半日(午前・午後)・1日・延長希望

【使用内容】 該当するものにチェックしてください。
国産車両 外国産車両  4輪 2輪
走行会(グリップのみ) 走行会(ドリフト含む) 撮影 スクール 自動車タイヤテストなど
その他

◆車種、走行台数(予定含む)などをできる限り詳しくご記入ください。
 《例》4輪チューニングカーのグリップ走行会(ドリフト走行、テスト他)予定台数30台

【OPTION】 ご要望箇所にチェックしてください。
タイム計測 傷害保険加入 コースポスト員 医師 看護師 ガードマン


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