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『筑波サーキット体験走行会』申込フォーム
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○ご希望の走行日
2月24日(日) 2輪

○お名前
漢字
フリガナ

○性別

○年齢

○郵便番号 (半角数字でご入力ください。例:123-4563)

○住所
(市郡区)

○電話番号 (半角英数字でご入力ください。例:03−3555−6051)

○携帯電話番号(お持ちの方)または昼間ご連絡できる所
(半角英数字でご入力ください。例:090-1234-5678)

○メールアドレス

※登録アドレスに携帯電話のメールアドレスをお使いになる場合で「受信拒否」の設定をされている方は、
   あらかじめ「受信拒否設定」を解除していただくか、ドメイン(jasc.or.jp)を「受信許可」に設定してからご登録ください。

   「受信許可」設定をされておりませんと返信メールをお受け取りいただくことができません。

○走行車両について*  (全角の場合は10文字、半角の場合は20文字以内でご入力ください。)
車両名

以上、お間違いがないか、再度ご確認ください。